É incrível. Muitas vezes, no momento em que mais precisa do plano de saúde, o consumidor encontra dificuldade em usar o serviço. A fim de evitar isso, é importante que você saiba quais os direitos que o paciente deve exigir, prazos e coberturas para a realização de exames, tratamentos e internações.
Na maioria das recusas de cirurgias, exames e procedimentos médicos de caráter emergencial, a justiça tem ficado ao lado do consumidor. Como punição, os juízes estão aumentando os valores das indenizações pagas pelos planos de saúde.
Antes, as sentenças chegavam a 5 mil reais. Agora, elas podem chegar a 15 mil reais. Contudo, os valores são calculados de acordo com a gravidade do caso. Com isso, o valor pago pode ser ainda maior.
O ano de 2016, tem sido de mudanças com relação aos planos de saúde. Passou a valer no mês de maio a regra de que o plano tem o prazo de até 05 dias para responder às solicitações de autorizações de procedimentos ou serviços.
Outro detalhe importante, que tem levado muitas reclamações aos Procons de todo o Brasil, é que o descredenciamento de médicos tem que ser comunicado e plano de saúde é obrigado a substituir o serviço por outro equivalente. Caso isto não ocorra, o paciente pode recorrer a outro médico, pagar o procedimento e depois recorrer à Justiça para o ressarcimento.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PLANOS DE SAÚDE
Associação Brasileira de Planos de Saúde (ANS) é o órgão responsável por definir as normas e regras do setor de planos de saúde no país. A Associação orienta os planos a prestar o melhor atendimento, obedecendo aos padrões de qualidade e às leis brasileiras.
Consultas e exames têm prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS – www.ans.gov.br). Consulta com clínico geral ou médico pediatra, por exemplo, deve acontecer em até sete dias.
Do mesmo modo, em casos de urgência e emergência, especialmente quando existe risco de morte, não se pode haver recusa de atendimento, mesmo se estiver no período de carência. Aproveite e conheça as dicas para fazer compras com segurança na internet.
07 DIREITOS DE CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE
#1 PRAZO PARA CONSULTAS E EXAMES: De acordo com a regra da ANS, o plano de saúde deve garantir o atendimento dentro dos prazos máximos, oferecendo alternativas de profissionais quando o paciente não encontra:
Pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: prazo de até 07 dias. Consultas nas demais especialidades: 14 dias;
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises: 03 dias.
#2 EXAMES DE ALTO CUSTO: Os planos de saúde contratados a partir do ano de 1999 têm exames de alto custo previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar que, em alguns casos, devem ser cobertos de forma obrigatória.
3# NOVOS PROCEDIMENTOS: Entrou em vigor agora em 2016, no rol de procedimentos médicos (cobertura obrigatória), o implante de monitor de eventos (Looper), utilizado para diagnosticar o processo de perda da consciência por causa indeterminada.
Do mesmo modo, foram inclusos o implante de cardiodesfibrilador multissítio (procedimento que ajuda a prevenir a morte súbita) e o implante de prótese auditiva ancorada no osso (tratamento para deficiências auditivas). Bem como o medicamento oral enzalutamida para o tratamento do câncer de próstata.
#4 RECUSA NO ATENDIMENTO POR ATRASO: A falta de pagamento do boleto de mensalidade do plano de saúde não dá direito a recusa de atendimento.
A rejeição de serviço e atendimento somente é aceita após o atraso de pagamento por mais de 60 dias. Lembrando que este atraso pode ser não consecutivo no prazo de até 12 meses, ou seja, a soma de vários atrasos que totalizam 60 dias).
Porém nestes casos, o consumidor deve receber uma notificação até o 50º dia de atraso.
#5 NÃO TER TAXA DE PARTO: Embora seja uma prática corriqueira em várias partes do Brasil, a cobrança de uma taxa pelo obstetra que acompanha o pré-natal, com o objetivo de garantir a presença do médico no dia do parto, esta é considerada um ato ilegal.
A cobrança é proibida pela ANS e pode gerar multa ao plano de saúde.
#6 EXAME DE DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA: Com o aumento do número de casos de dengue e de recusas por parte dos planos de saúde, passaram a ser obrigatório este ano (2016) os exames rápidos para detectar a doença em até 30 minutos.
Foi incluso também no rol de procedimento, o teste para detectar vírus chikungunya e os 03 para a detecção de infecção por zika vírus. Neste último caso, a cobertura é assegurada para gestantes, filhos de mães com diagnóstico de infecção, bem como aos recém-nascidos com má-formação congênita.
#7 ESPECIALISTAS: Caso o paciente não encontre dentro do seu plano nenhum profissional de determinada especialidade, sendo que o contrato assinado com o plano de saúde prevê o atendimento, ele pode requerer que o plano pague um na rede particular.
CONSIDERAÇÃO PROCON PLANO DE SAÚDE
Estes são apenas alguns dos direitos que a lei garante ao consumidor. Antes de contratar um plano de saúde é importante buscar informações sobre a operadora e se existe muitas reclamações no Procon.
Caso você tenha alguma dúvida com relação ao atendimento do plano de saúde. A dica é que você procure o atendimento no Procon de seu estado e na ANS para tirar as dúvidas.
Dependendo do estado, o atendimento no Procon é feito presencial, via telefone 151 ou online. Já na ANS o atendimento é feito pela Central de Atendimento do Atendimento na Internet, pelo telefone 0800 701 9656 e pelos Núcleos da ANS espalhados pelo país.